登録

病院名※

病院郵便番号

病院所在地（都道府県・市町村）※

病院連絡先（電話番号）

診療科

主治医のお名前※

年齢※歳

性別※男 女

主治医から聞いた病名※

（例：脳クレアチン欠乏症または、脳クレアチン欠乏症疑）

登録者は患者さま本人でしょうか？※ はい　/ いいえ

ウェブサイトの内容をご確認後、チェックボックスにチェックを入れてください。
※必ずご確認ください。

本プロジェクトの趣旨ならびに試料をご提供いただくことについての目的や方法について理解した。
この研究に参加することで、患者さまに直接的な利益はないことを理解した。
主治医に本プロジェクトへの参加について相談した上で、尿検査を受けた。
紹介状の作成や尿検査の費用、京都大学医学部附属病院を受診する際の費用は、自己負担となることを理解した。
試料を提供できない場合があることを理解した。